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肺與肺病


美蓮今年38歲,身體狀況一直很好,但最近卻常有眼皮下垂的現象,同時看東西會有兩個影像,到傍晚時症狀尤其明顯。她到醫院眼科門診接受檢查,懷疑罹患重症肌無力症,更糟的是醫師幫她安排胸部電腦斷層攝影,結果在心臟前面發現一顆三公分大的縱隔腔腫瘤。醫師建議手術切除腫瘤,以免日後腫瘤越長越大壓迫心臟及血管。一想到這個心臟前面的腫瘤,彷彿就像千斤重的石頭,壓得美蓮喘不過氣來……
 
什麼是縱隔腔

縱隔腔是指胸腔內介於兩側肺臟中間的部位。縱隔腔前有胸骨,後有脊椎骨保護,縱隔腔內則有胸腺、心臟、大動脈、大靜脈、氣管、食道等重要器官。為區分縱隔腔病變的位置,一般將縱隔腔分為前、中、後三部分。
前縱隔腔是指胸骨後面,心臟及大動脈前面的部位。胸腺即位於前縱隔腔內。後縱隔腔則位於脊椎前緣後面的部位,內有交感神經幹及降主動脈。至於中縱隔腔則介於前、後縱隔腔的中間,範圍最大,包含心臟、主動脈、大靜脈、氣管、食道等。

縱隔腔常見的疾病

縱隔腔的疾病中,以腫瘤或囊腫最多。囊腫和腫瘤都屬於會變大,且壓迫其他器官、組織的腫塊。但腫瘤內部是實心的良性或惡性細胞;囊腫內部則為液體或半固體,且大多為良性。
縱隔腔隨著前、中、後位置不同,各有好發的腫瘤或囊腫。前縱隔病變中最常見是胸腺瘤。胸腺瘤小的時候通常會有一層被膜包圍腫瘤細胞,因此只要將腫瘤連同被膜徹底切除,通常不會再發。但胸腺瘤變大後,有些細胞會穿過被膜,侵犯附近縱隔腔器官,甚至隨著血液轉移至遠處器官。此時胸腺瘤就變成惡性。

胸腺瘤還有另一個特色,就是常常合併重症肌無力。重症肌無力是一種自體免疫疾病,導因於人體胸腺中不正常淋巴球增生。不正常的淋巴球會產生抗體,阻礙通往肌肉的神經傳導,因而出現肌肉無力的症狀,尤其以眼睛附近的肌肉最容易受到侵犯。胸腺瘤的病人約有30~50%會合併重症肌無力症。
中縱隔腔最重要的器官當然非心臟莫屬。心臟及主動脈的病變目前已有許多專書及文章討論,筆者不再贅述。中縱隔腔異常出現腫塊時,最常見的是淋巴腺腫大,其中惡性腫瘤轉移最多,如肺癌及食道癌等。但如果腫塊出現在小孩或年輕人,則可能是某些胚胎發育異常所遺留下來的病變,如支氣管囊腫或心包膜囊腫等。

後縱隔腔的病變則以神經性腫瘤居多。腫瘤可能源自各類神經細胞,如神經鞘細胞、神經纖維細胞或神經母細胞等。良性或惡性的可能性都有。

縱隔腔疾病的診斷

如果要問胸腔裡面什麼部位的病變最難診斷?大概非縱隔腔莫屬。除了重症肌無力外,縱隔腔的病變很少引起胸痛或咳嗽的症狀,也很少影響到肺功能。通常必須等病變長得很大,壓迫到附近的氣管、心臟以及大血管等才開使出現症狀。

胸腔科醫師常利用胸部X光片來檢視縱隔腔病變,但因正面X光檢查時縱隔腔前後各有胸骨及脊椎骨擋住,太小的病變常被忽略。側面X光檢查可以增加病變發現的機率,但要精確了解病變的位置、大小及和附近組織器官的關係,必須使用胸部電腦斷層或核磁共振攝影檢查

在發現腫塊後,必須確定腫塊是囊腫或腫瘤,良性或惡性,以及由哪一類細胞組成,以決定治療的方式。而要確定這些腫塊的特性,則必須對腫塊施行切片檢查

縱隔腔腫塊切片的方法

目前常用的縱隔腔腫塊切片方法可分為下列幾類:

一、電腦斷層或超音波細針切片:此方法是利用細針,在電腦斷層或超音波的指引下,經由皮膚及胸壁來對縱隔腔之病變進行切片檢查。切片採局部麻醉,此方法適用於較大之前縱隔腔或後縱隔腔病變。中縱隔腔病變因鄰近心臟、血管等重要器官,細針切片的危險性較高。細針切片的缺點在於取得的組織很小,有時無法獲得確定的診斷。

二、手術切片:手術切片的方式包括內視鏡手術切片及開胸手術切片。手術切片必須全身麻醉,但可以得到足夠的組織,同時必要時可以將腫塊完全切除,因此診斷率將近百分之百。內視鏡手術切片疤痕較小,同時恢復迅速,較不會影響病患日後的生活或治療。至於不適合使用內視鏡切片的病患,則可以考慮開胸手術切片。

其他診斷工具

正子攝影(positron emission tomography,PET):正子攝影是最近發展出來的影像學檢查。它利用癌細胞對葡萄糖代謝率比正常細胞高的原理,將含有放射線元素的葡萄糖打入病患體內,此時若病患體內有惡性腫瘤,放射線元素就會堆積在腫瘤內而被偵測出來。若加上電腦斷層攝影的輔助,正子攝影不僅可以區分縱隔腔病變為良性或惡性,同期能夠精確定位病變的位置。唯一的缺點是檢查費用昂貴,且健保沒有給付。

縱隔腔腫瘤的治療

縱隔腔腫瘤的治療必須視其大小、良惡性及所處的位置而定。一般而言,三公分以下的良性腫瘤或囊腫可以利用胸腔鏡手術切除。病變太大時則須施行開胸手術。而重症肌無力的病患在接受胸腺切除後,肌肉無力的症狀也會獲得明顯改善。
至於惡性的原發性或轉移性腫瘤則須根據腫瘤的分期給予手術,化學治療,或放射線治療。治療的效果也因病變的原因有很大的差別。良性腫瘤或囊腫在切除後通常不會復發。而惡性病變若能早期發現及治療,病患也可以得到很好的預後。

結 語

壓迫心臟的縱隔腔腫瘤當然會令病患緊張。但隨著電腦斷層及正子攝影等檢查的廣泛使用,早期發現縱隔腔腫瘤將不再是不可能的任務。配合最新的內視鏡手術及改良的化學治療、放射線治療,很快就能移除這個壓在病患心上的石頭。

源自~陳晉興醫師-英雄為何氣短?肺與肺病~